Legionely - aktuálně diskutované nebezpečí, opatření pro ochranu stále nejsou definována

Problém hygieny vody se dostal opět do popředí zájmu. Příčinou je smrt německého turisty, který zemřel na nákazu legionellou po plavbě na výletní lodi Ocean Monarch.

Pojednání více či méně odborných na toto téma je mnoho, již např. v r. 1993 se objevil v Českém instalatéru obsáhlý článek prof. Skokana Bakterie legionely opět ohrožují naše zdraví, který měl volné pokračování v roce 1999. Z tohoto pokračování je níže citováno a je zarážející, jak další 4 roky neubraly nic z jeho aktuálnosti. Respektive, že se na technických řešeních instalací vody v budovách v tomto směru mnoho nezměnilo, ačkoliv fakt, že právě z čeho a jak je vodovod proveden a jak je provozován, je alfou a omegou zajištění hygieny.

Je souhrou náhod, že právě nyní pořádá Společnost pro techniku prostředí, sekce zdravotní a průmyslové instalace odborný seminář Požadavky na projekty vnitřního vodovodu. Zajištění hygieny a komfortu. (17.9.2003 - Praha, 21.10.2003 - Brno, více), na kterém bude přednášet i RNDr. V. Drašar, který se výzkumu legionel věnuje již dlouhou dobu, a kde se bude rovněž hovořit o dalších nových požadavcích na vodovody a budou představena zařízení, která novým požadavkům odpovídají.

Technické možnosti pro zamezení infekce jsou úkolem projektantů, kteří je mají uplatňovat v projektu, a také provozovatelů zařízení, kteří mají technické možnosti využívat.

Zároveň je třeba upozornit, že 28.8.2003 zveřejnilo Ministerstvo zdravotnictví na svých webových stránkách návrh vyhlášky, kterou se stanoví hygienické požadavky na pitnou a teplou vodu. Kromě změn v oblasti pitné vody je důležité, že jsou nově ve vyhlášce uvedeny požadavky na teplou vodu (více).

I nadále budeme situaci sledovat a nové informace zveřejníme.

Tisková zpráva, která byla impulsem nových úvah o tomto nebezpečí:

MF Dnes 26.8.2003:
Němec nakažený legionellou zemřel - Na lodi se plavilo na 300 lidí, mezi cestujícími byli i Češi.

Legionářská nemoc, která se objevila na výletní lodi Ocean Monarch, má první oběť. Agentura DPA oznámila, že jeden z nakažených německých turistů zemřel. Na lodi se plavilo kolem Grónska přes 300 lidí, většinou Němců. Ostatní turisté jsou z Francie, Česka a Japonska. Další z nemocných Němců se léčí v Hannoveru. Už na palubě u něj byla diagnostikována chřipka, ale v nemocnici se zjistilo, že jde o nákazu legionellou. Odborníci už registrují i podezření na onemocnění u dalších sedmi německých cestujících.

Podle údajů dolnosaského ministerstva zdravotnictví nákazu vyvolaly bakterie ze znečištěné vody na lodi. Německé úřady upozornili všechny pasažéry, aby se s jakýmikoli chřipkovými příznaky dostavili neprodleně k lékaři, protože nemoc může propuknout ještě v příštích dnech.

Prof. Ing. V. Skokan, DrSc. - Bakterie legionely opět ohrožují naše zdraví
(Český instalatér 1/99- zkráceno):

V minulém roce (1998) nastala situace, kterou je možno charakterizovat jako kvalitativní změnu - zvrat v dosavadním nazírání na problematiku legionel v ČR. V pražském Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) došlo k tragické události pro několik pacientů, kteří zde prodělávali transplantace. Z počátku se udával počet úmrtí 4 a nyní dokonce 7 pacientů. Za příčinu úmrtí je považována bakterie Legionella-pneumophila. Při tomto počtu úmrtí v jedné lokalitě by bylo již možno uvažovat o nástupu epidemie - první v ČR. Pacienti v IKEM měli sníženou imunitu, takže byli pro onemocnění legionelózou vnímavější. Přesto však je nutno hledat pravou příčinu nákazy v nevhodné technologii přípravy teplé užitkové vody (TUV) a možná i v méně důsledné kontrole zdravotní nezávadnosti TUV.

Připomeňme si alespoň stručně dvě formy onemocnění bakteriemi rodu Legionella. Bakterie legionely byly poprvé zaregistrovány v roce 1976, když na sjezdu amerických legionářů v hotelu Bellevue-Stratford ve Philadelphii onemocnělo 5 % účastníků tehdy ještě přesně neidentifikovatelnou nákazou, pojmenovanou později (vzhledem k místu nákazy) legionářskou nemocí. Úmrtnost v této lokalitě byla natolik vysoká (cca 15 % onemocnělých), že započal intenzivní výzkum příčin choroby. Přibližně o 10 let později, v roce 1985 se opakovala v anglické nemocnici ve Staffordu obdobná velká epidemie, při které byla úmrtnost ještě vyšší (přes 20 % onemocnělých). Dnes je známo mnoho dalších lokalit výskytu z celého světa. Kromě legionářské nemoci se vyskytuje i druhá forma onemocnění, známá pod označením "Pontiacká horečka". Označení dostalo toto onemocnění podle města Pontia ve státě Michigan v USA. Vypukla zde epidemie, při které onemocněla velká většina osob přítomných v budově, avšak vyléčení zde bylo spontánní. Při legionářské nemoci se popisují příznaky podobající se atypické pneumonii, při pontiacké horečce jsou příznaky podobné chřipce. Klinické příznaky onemocnění sledují mikrobiologové spolu s lékaři a udávají možnost léčení.

Dnešní situace v ochraně proti nákaze legionelózou lze charakterizovat takto:

Změnil se přístup zdravotníků. Přestává podceňování nebezpečí infekce a připravují se preventivní kontroly stavu zdravotnických zařízení s ohledem na legionelózu. Významnou akcí je pokyn hlavního hygienika ČR, kterým požádal krajské hygieniky o provádění těchto kontrol. Údaje o nutnosti počítat s nebezpečím výskytu legionel v systémech technických zařízení budov se dostávají do povědomí projektantů. Jedním z prvních kroků je zakotvení informace k zamezení tvorby bakterií Legionell v posledním vydání ČSN 06 0320 Ohřívání užitkové vody - Navrhování a projektování z 1998 v čl. 4. 5. Stále však chybí projektantům jednotná informace s doporučením parametrů (např. optimální teploty TUV), z kterých by mohli vycházet. Málo se publikují ověřené poznatky ze zemí, kde mají s problematikou legionel dlouhodobé zkušenosti (např. SRN). Nejméně informovaní jsou provozovatelé starých zařízení, kteří nedostávají téměř žádné informace a i provozovatelé nových zařízení, kterým chybí většinou údaje pro bezpečný provoz zařízení z hlediska zamezení infekce legionelami v technické zprávě k projektu. Údaj by měl být důsledně požadován stavebním odborem obecních úřadů a hygieniky.

Vycházet musíme ze seriózních informací, ve kterých se údaje, které jsou nedostatečně ověřené, takto prezentují a doplňují se o nové poznatky z výzkumu a současné praxe. Některé zprávy ve sdělovacích médiích a v populárních časopisech jsou zavádějící a klamou nebo i nevhodně straší laickou veřejnost.

Z hlediska potřeb technické praxe si musíme uvědomit za prvé, v jakém prostředí se legionely vyskytují, přežívají a množí se. Za druhé si musíme vyjmenovat místa, tj. z hlediska technických zařízení budov jednotlivá zařízení, která mohou být hostitelským místem legionel.

Prostředím pro výskyt bakterií Legionell je voda ve všech svých formách. Legionely byly nalezeny v tekoucích i stojatých vodách řek, jezer a rybníků, jsou v dešťových a odpadních vodách, v některých minerálních a studničních vodách, ve vodách plaveckých bazénů a různých nádrží i v hromádkách sněhu na okraji vozovek. Vyskytují se ve vodním aerosolu (jemné mlze), kde jsou zvláště nebezpečné, protože mohou být vdechnuty přímo do plic. Jsou v materiálech obsahujících vodu tj. i v půdě.

Likvidaci bakterií je možno provádět chlorováním, UV zářením, případně společně s ultrazvukem nebo v magnetickém poli (samotné magnetické pole mikroorganizmy neovlivňuje) a dále s použitím filtrace. I když existuje firma, vyrábějící zařízení pro dezinfekci pitné vody filtrací spolu s UV zářením v magnetickém poli, je filtrace vhodná spíše pro vzduchotechnická zařízení. Dobře proveditelná a bezpečná je termická dezinfekce, která se doporučuje u systémů rozvádějících teplou užitkovou vodu. Lze ji provádět při ústředním akumulačním nebo i smíšeném ohřevu TUV a při ohřevu v místních akumulačních ohřívačích. Řada špičkových výrobců místních akumulačních ohřívačů termickou dezinfekci využívá a ve svých ohřívačích instaluje automatiku na pravidelné občasné krátkodobé přehřátí obsahu vody v zásobníku. Zde si musíme připomenout, že popsaná poměrně složitá opatření nejsou zapotřebí při místním průtokovém ohřevu TUV.

Největším problémem při termické dezinfekci TUV je správná volba teploty TUV jak v ohřívačích, tak v rozvodu a u výtoku. V dalším rozboru uvažujeme převažující část výstavby tj. obytné budovy a budovy občanské výstavby (kromě technologických provozů -např. kuchyně hromadného stravování a prádelny, a kromě budov mateřských škol, domovů důchodců a podobných budov, u kterých jsou rozhodující specifické požadavky).

Teplota TUV se řídí následujícími požadavky:

S ohledem na snížení účinků koroze a inkrustace by neměla teplota TUV v ohřívačích přestoupit 60 °C. Požadavek obsahuje i ČSN 06 0320 v čl. 4. 5. Nižší teplota má význam i pro armatury na trubní síti a zejména pro perlátory. Na potrubí se projevuje omezení teploty snížením dilatace potrubí a menším teplotním namáháním potrubí z plastů. U měděného potrubí není dilatace dominantní. Potrubí z ocelových pozinkovaných trubek bychom dnes již při srovnávání neměli uvažovat. S ohledem na snížení nebezpečí opaření nejsou názory na teplotu TUV sjednocené. Norma ČSN 06 0320 z roku 1987 neuvažovala hledisko opaření. Výpočtovou teplotu na výstupu z ohřívačů udávala 55 °C s tím, že v místě odběru nemá trvale poklesnout pod 50 °C (čl. 64). Poslední vydání této normy z roku 1998, které je kvalitativně zcela inovované, neurčuje rovněž požadavky z hlediska opaření. Stanovuje teplotu TUV v místě odběru mezi 50 °C až 55 °C (čl. 4.1) a připouští krátkodobý pokles v době odběrové špičky až na 45 °C. Při veškerých výpočtech vychází z teploty TUV před výtokovou armaturou 55 °C. Za rozhodující podklad pro stanovení max. teploty TUV z hlediska opaření považuji údaj J. Doubravy [+], který uvádí diagram závislosti doby potřebné k popálení kůže na teplotě vody. Z diagramu vyplývá: - při 50 °C vznikají popáleniny po 5 minutách u dospělého i u dítěte, - při 54 °C (tuto teplotu je možno vzhledem k dalším normovým a předpisovým údajům ztotožnil s teplotou 55 °C) vznikají popáleniny po 35 s u dospělého a po 10 s u dítěte, - při 60 °C vznikají popáleniny po 5 s u dospělého a po 1 s u dítěte. Z udávaných teplot lze vydedukovat, že za teplotu, při které nehrozí okamžité nebezpečí popálení můžeme považovat teplotu TUV 55 °C, ale není to v žádném případě teplota 60 °C. Společná odběrová místa SV a TUV měla by být vybavena termostatickou směšovací baterií s možností nastavení rozsahu směšování vody pro uživatele (dospělí, děti a pod.) a s blokováním např. do 40 °C. S ohledem na nebezpečí infekce bakteriemi Legionell Poslední vydání normy ČSN 06 0320 zná již nebezpečí infekce legionelami a doporučuje u zásobníkových ohřevů v bezpodmínečně nutných případech na přechodnou dobu periodicky zvyšovat teplotu TUV nejméně na 70 °C. Udává, že možný je i jiný způsob dezinfekce TUV (čl. 4.5). Přínosem normy je preferování bezpečnějšího ohřívání průtočného a smíšeného před zásobníkovým. V současné době považuji za bezpečný a ověřený podklad pro stanovení teploty TUV z hlediska legionel "Doporučení zdravotního úřadu SRN ke snížení nebezpečí infekce legionelami". Doporučená teplota v zásobníkách se udává trvale 60 °C s tím, že u výtoků se musí udělat opatření proti opaření. Použité materiály musí snášet teplotu do 70 °C. Teplotu vody v potrubí těsně před výtokem (před směšovací baterií) je nutno ohřívat minimálně na 55 °C. Z uvedených 3 hledisek vyplývá, že požadované teploty TUV nejsou vždy jednotné. Bylo by spekulativní vyvozovat ze všech dnes publikovaných údajů optimální a bezpečné teploty vody ve všech částech systému TUV. Tuto skutečnost by si měli projektanti a provozovatelé zařízení uvědomit a v jednotlivých případech postupovat individuálně, především s ohledem na bezpečnost uživatele. Závěrem si pouze připomeneme hostitelská místa legionel, ve kterých může dojít k nákaze. Jsou to: Obytné a občanské budovy (včetně hotelů) s jejich zázemím: akumulační ohřívače TUV, rozvody a armatury TUV (sprchové cedníky, perlátory, gumová a podobná těsnění), vany se vzduchovými a vodními tryskami, domovní a zahradní sauny, domovní a zahradní bazény s ohřívanou vodou, málo sterilizované domácí inhalátory, rosení vodou v zahradních sklenících, sprchování ze slunečních kolektorů (zejména textilních), vyústky vzduchu z potrubí po delší časové přestávce (stržené kapičky z "loužiček" v potrubí), centrální klimatizační zařízení a další. Průmyslové budovy a speciální provozy: Chladicí věže, mycí linky aut a biologické čistírny s provzdušňováním (všechny jmenované provozy můžeme považovat za "riziková pracoviště" s možností nákazy), rozstřikovaná voda od různých brusek, skrápěné filtry, vodní lázně s ohřívanou vodou a nepřeberné množství dalších technologických provozů. Zdravotnická zařízení, která byla velmi často zdrojem nákazy. Jednotlivé možnosti infekce není zapotřebí vyjmenovávat. Po událostech minulého roku v ČR lze předpokládat, že právě ve zdravotnictví dojde k výraznému snížení nebezpečí nákazy legionelami.